Apakah, Bagaimana dan Siapa Pelaku Fraud Program JKN Itu?
Sumber: http://ift.tt/1qeKQ4C
Istilah Fraud Pelayanan kesehatan masih merupakan kosa kata yang banyak belum diketahui oleh banyak orang. Pada artikel kali ini, saya ingin berbagi sedikit pengetahuan tentang abuse dan fraud pada pelayanan kesehatan. Fraud pada Jaminan Kesehatan Sosial Amerika (Medicare & Medicaid) telah merugikan pemerintah dan publik sekitar 10% sd 15 % per tahun yang bernilai sebesar US $ 993.7 billion sehingga dana publik yang dirampok oleh penjahat pelayanan kesehatan sebesar US $ 99.37 billion s/d US $ 149.05 pada tahun 2012. Tentunya, kecurangan pada program JKN juga sedang dan akan terus terjadi dimasa depan dengan prosentase yang lebih kurang sama dengan yang terjadi Amerika. Apalagi, sanksi hukum kecurangan pelayanan kesehatan di Indonesia masih sangat sulit diterapkan karena pengetahuan lembaga hukum kita tentang kasus inipun masih sangat terbatas. Diperkirakan pada tahun 2014 biaya total program JKN sekitar Rp 40 Triliun. Kalau prosentase kecurangan sekitar 10 % saja, diperkirakan dana publik yang dicuri pihak2 yang melakukan kecurangan sekitar RP 4 Triliun suatu angka sangat besar! Tetapi membuktikan kecurangan ini bukanlah suatu hal yang mudah karena individual kasus bernilai hanya ratusan ribu sd puluhan juta saja per kasus, tapi jumlah sangat banyak tersebar di seluruh Indonesia. Disamping itu, pihak berwenang juga sulit untuk melakukan tindakan hukum karena keterbatasan pengetahuan dan ketrampilan serta minat untuk tangani pelanggaran hukum ini.
Apakah Abuse dan Fraud Itu?
Abuse : semua pemeriksaan dan tindakan pelayanan kesehatan yang tidak punya niat untuk mendapatkan keuntungan finansial, tetapi menimbulkan in-efisiensi pelayanan kesehatan seperti: pemberian obat diluar formularium nasional & pemeriksaan Lab yg berlebihan atau Overutilisasi ( 90% kasus)
Fraud : Segala bentuk kecurangan dan ketidak wajaran yang dilakukan berbagai pihak pada transaksi bisnis pelayanan kesehatan untuk memperoleh keuntungan yang melampaui keuntungan yang diperoleh dari praktek normal. Contoh: 1. Pemeriksaan yang tidak atas indikasi; 2. Peresepan bahan dan obat yang manfaatnya masih diperdebatkan; dan 3. Upcoding, Multiple Claim , dll
Bagaimana Proses Fraud Kesehatan Terjadi?
Fraud pada program JKN terjadi pada semua simpul bisnis proses pelayanan kesehatan. Pertama, pada fase registrasi terjadinya kecurangan seperti memalsukan identitas waktu mengisi formulir aplikasi. Kedua, pada tahap pembayaran premi oleh pengusaha yang telah memungut iuran dari pegawai tapi tidak mebayarkan kepada BPJS. Ketiga, pihak PPK melakukan kecurangan dengan memberikan pelayanan lebih sedikit atau berlebihan tidak sesuai kebutuhan medis peserta. Ke-empat, PPK menagihkan klaim pelayanan kesehatan dengan melakukan upcoding, multiple claims dan lain2. Pastinya, me-mark up tagihan ke BPJS. Terakhir, Pengelola dana (BPJS) melakukan kecurangan pada dana dan otoritas yang mereka kuasai. Misal: kerjasama dengan PPK, Apotik dan Lab dengan mendapatkan gratifikasi. Tentunya, banyak modus lain kemungkinan penyelewengan wewenang yang menimbulkan kerugian dan in-efisiensi dana publik pada program JKN. Gambar berikut: memperlihatkan simpul transaksi bisnis program JKN.
Siapa Pelaku Fraud?
Pelaku fraud program JKN adalah semua pihak yang mempunyai wewenang pada transaksi bisnis pelayanan kesehatan. Dari rujukan yang ada pelaku fraud terbesar adalah 1. Pelaksana pelayanan kesehatan seperti: Dokter, dokter gigi perawat, bidan, direksi RS, pemilik klinik, apotik dan lab dan pelaku lainnya. Kedua, peserta program JKN sendiri dengan memalsukan kartu peserta dan lainnya. Ketiga, pengelola JKN (BPJS) dengan melakukan korupsi, gratifikasi dan efisiensi dana publik yang diamanatkan. Gambar dibawah memperlihatkan bagaimana interaksi KKN yang terjadi diantara pelaku fraud program JKN.
Kenapa Fraud JKN terjadi?
Terjadinya fraud pada program JKN dapat disebabkan: 1. Adanya peluang besar yang memungkinkan kecurangan itu dilakukan oleh pihak yang mempunyai wewenang besar pada transaksi bisnis JKN. 2. Resiko kecil, sampai saat ini belum pelaku kecurangan pelayanan kesehatan yang dibawa ke meja hijau. Hal ini, membuat penjahat pelayanan kesehatan semakin berani untuk melakukan korupsi karena mereka un-touchabel. 3. Penegak hukum lemah karena kurang pengetahuan dan ketrampilan dan males melakukan tindakan hukum karena kasus sulit dan nilai rupiah kecil-kecil. 4. Otoritas pelaku fraud sangat besar dan profesional sehingga sulit untuk dijerat hukum. 5. Selisih harga tarif RS dengan tarif INA CBG cukup tinggi, maka pihak RS melakukan mark up tagihan dengan alasan agar tidak merugi. Terakhir, tidak adanya Standar Pelayanan Medis dan Tindakan Bedah yang berlaku Nasional. Sebagai contoh: klasifikasi tindakan bedah RS sangat tergantung dokter bedah yang sangat dipengaruhi faktor finansial. RS ketika menagih klaim tindakan bedah ke BPJS hampir semua tindakan bedah besar dan khusus plus komplikasi karena akan mendapat bayaran lebih besar. Walaupun realitasnya adalah klasifikasi tindakan bedah medis adalah kecil atau sedang.
Apa solusinya?
Pertama, perlu kampanye, promosi dan pendidikan untuk publik, pelaku program dan penegak hukum (Polisi, Jaksa, Hakim dan KPK) untuk mencegah terjadinya abuse dan fraud program JKN.
Kedua, perlu dikembangkan Standar Pelayanan Medis dan Tindakan Bedah Nasional yang dikembangkan oleh Kemenkes yang menjadi acuan seluruh PPK dan BPJS serta untuk sepaham menentukan tarif INA CBG yang lebih wajar dan dapat diterima PPK.
Terakhir, BPJS harus segera memulai bentuk Unit Pencegahan dan Penindakan Abuse dan Fraud Program JKN. Sebaiknya, Unit ini independen dan berkerja sama dengan Profesional Ahli Fraud Kesehatan, Kepolisian, Kejaksaan, KPK dan LSM.
Sumber : http://ift.tt/1srR3yt